酒业园区阜新淞航粮油贸易有限责任公司“3·11”一般窒息事故调查报告

酒业园区阜新淞航粮油贸易有限责任公司“3·11”一般窒息事故调查组

2026年5月

目 录

一、事故基本情况        1

（一）事故相关单位情况        2

（二）事故发生单位安全管理情况        3

（三）关于粮食的卸载流程..........................................................................................3

（四）涉事车辆情况......................................................................................................4

（五）事故相关个人（个体工商户）情况        4

（六）事故发生经过        5

（七）事故现场情况        6

（八）关于许X仁的死亡原因        8

（九）有关专家意见        9

（十）人员伤亡和直接经济损失情况        9

（十一）事故当天天气情况        9

二、事故应急处置及评估情况        9

（一）事故信息接报及响应情况        9

（二）事故现场应急处置情况        10

（三）医疗救治和善后情况        10

（四）事故应急处置评估        11

三、事故原因分析        11

（一）人的不安全行为        11

（二）物的不稳定状态        11

四、有关单位存在的主要问题        12

（一）阜新淞航粮油贸易有限责任公司        12

（二）酒业园区管委会应急管理局        12

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议        13

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员        13

（二）建议移送公安机关立案侦查人员        13

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议        14

（四）其他处理建议        15

六、整改防范措施建议        15

（一）强化企业安全生产管理体系建设，压实主体责任.........................................15

（二）健全作业人员安全培训考核机制，提升实操能力.......................................15

（三）完善行政监管长效机制，强化监督执法力度..................................................16

2026年3月11日，位于四川泸州白酒产业园区（以下简称酒业园区）的阜新淞航粮油贸易有限责任公司泸州仓库发生一起窒息亡人事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2026年3月18日，泸州市江阳区人民政府成立酒业园区阜新淞航粮油贸易有限责任公司“3·11”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由四川泸州白酒产业园区管理委员会（以下简称酒业园区管委会）、区公安分局、区应急管理局、区总工会、黄舣镇人民政府有关同志组成并函请辽宁省阜新蒙古族自治县应急管理局派员参加，邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料等方式，查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定事故性质及责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和防范措施建议。

经调查认定，酒业园区阜新淞航粮油贸易有限责任公司“3·11”一般窒息事故系因驾驶人员在未保证自己安全的情况下自行进行高粱卸载作业、车辆严重超载以及企业安全生产主体责任不落实等因素导致的一般生产安全责任事故。

一、       事故基本情况

（一）       事故相关单位情况

1.事故发生单位。阜新淞航粮油贸易有限责任公司，成立于2005年10月12日，注册资本：3000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9121090077779396XD，法定代表人：王宝志，住所：辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县旧庙镇旧庙村，经营范围：粮食收购、粮油仓储服务、食用农产品批发等。该公司于2021年9月9日取得由阜新市发展和改革委员会核发的《粮食收购资格备案（变更）表》（备案编号：0900009）。

经查，阜新淞航粮油贸易有限责任公司未在泸州市行政区域内注册分公司或子公司，事故发生所在仓库为该公司通过租赁方式设置的仓储中转地，不具备法人资格。

2.事发仓库产权单位。泸州美捷印务有限责任公司，成立于2009年12月21日，注册资本：500万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91510503699157676L，法定代表人：李国福，住所：泸州市纳溪区蓝安大道三段3号，经营范围：包装装潢印刷品印刷、非居住房地产租赁等。该公司以一年一签的方式签订《房屋租赁合同》，将事发仓库租赁给阜新淞航粮油贸易有限责任公司使用，双方签订有《安全协议》以明确各自的安全生产管理责任，公司根据安全协议对仓库进行了安全生产工作统一协调管理，并定期进行安全检查。

（二）       事故发生单位安全管理情况

阜新淞航粮油贸易有限责任公司设置有安全管理部门，下设安全生产委员会、安全管理部、基层安全管理网络，公司法定代表人王宝志担任专职安全管理人员，制定有《主要岗位安全工作职责》《安全管理制度》《安全管理规定》《安全操作规程》《生产安全事故应急预案》《粮食仓储企业9项作业安全生产交底清单》《2026年公司安全生产工作计划培训记录》《仓库管理制度》等与粮食生产经营行业有关的内部规章制度。根据该公司的组织架构，泸州仓库的主要负责人窦X峰兼任该仓库的安全员。

（三）       关于粮食的卸载流程

事故发生单位制定有《粮食入库工作制度》《机动车辆作业操作规程》《粮食入仓作业安全操作规程》等与粮食卸载有关的内部规章制度，但在实际作业过程中未得到严格执行。经调查，按照国家有关标准规范和企业内部操作规程进行卸载作业时，应当遵循以下流程：先根据粮食的运输方式、品种和数量制定接收方案，如运粮车辆自带漏斗，在卸载粮食时应先通过传输带卸载粮食，待漏斗不能持续卸粮后，由运粮车辆驾驶员将车辆驶入仓库，在有现场监护人或有人指挥的情况下，由装卸工人依次打开货厢栏板，随即采用人工方式将余粮从货厢内卸载完毕。但此次事故中的车辆并未自带漏斗，按照国家有关标准规范和企业内部操作规程，卸载作业流程如下：先根据粮食的运输方式、品种和数量制定接收方案，由运粮车辆驾驶员将车辆驶入仓库停放，在有现场监护人或有人指挥的情况下，由装卸工人依次打开货厢栏板，待粮食不能自行流出后，再采用人工的方式卸载货厢内余粮。

（四）       涉事车辆情况

1.黑MY0602重型半挂牵引车，所有人：望奎县张X货物运输部，住址：黑龙江省绥化市望奎县流动，使用性质：货运，品牌型号：解放牌CA4250P77K25T1E6，车辆识别代号：LFWSRXSJ3P1H06484，发动机号码：82482802，注册日期：2023年8月18日，核定载人数：2人，整备质量：8870㎏，外廓尺寸：7270×2550×4000㎜，准牵引总质量：40000㎏。

2.黑M4A80挂重型仓栅式半挂车，所有人：张X，住址：黑龙江省望奎县惠七镇水七村，使用性质：货运，品牌型号：长特牌CJF9400CCYE，车辆识别代码：LA9SCEE33H0CJF044，发动机号：无，注册日期：2017年9月27日，总质量：40000㎏，整备质量：6000㎏，核定载质量：34000㎏，外廓尺寸：13000×2550×3500㎜，强制报废期止：2032年9月27日。该车取得《道路运输许可证》（黑交运管绥字231221210205号），有效期至：2028年7月25日。

（五）       事故相关个人（个体工商户）情况

1.望奎县张X货物运输部。类型：个体工商户，组成形式：个人经营，注册日期：2021年7月21日，经营者：张X，经营场所：黑龙江省绥化市望奎县流动，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。该货物运输部取得《道路运输许可证》（黑交运管绥字231221260041号），有效期至：2030年3月4日。

2.张X（黑MY0602重型半挂牵引车驾驶人），男，汉族，1989年3月10日出生，身份证号码：232XXX19890310XXXX，户籍所在地：黑龙江省望奎县惠七镇水七村。该员持有A2型驾驶证，有效期限：2016年7月2日至2026年7月2日。

3.许X仁（本次事故死者），男，汉族，1983年12月8日出生，身份证号码：232XXX19831208XXXX，住址：黑龙江省巴彦县万发镇太兴村。

（六）事故发生经过

经对相关人员调查询问及调阅监控视频，查明以下事发经过：2026年3月6日，许X仁、张X等人[¹]在黑龙江省七星泡农场装载高粱后前往阜新淞航粮油贸易有限责任公司泸州仓库。3月11日3时许，许X仁、张X等人驾驶的车辆到达目的地。7时7分许，许X仁驾驶车辆进入厂区大门；7时13分许，许X仁将车辆停放在仓库巷道等待卸载高粱；12时29分许，许X仁在仓库巷道通过传输带卸载部分高粱后，将车辆驶入仓库内卸载剩余高粱；13时48分许，许X仁将卸载完高粱的车辆驶出仓库；13时50分许，张X驾驶车辆进入仓库并停放，随后许X仁进入仓库帮助张X拆除车辆货厢篷布后开始卸载高粱；二人先是打开车辆右侧第1、2块货厢栏板卸载高粱，在打开右侧第4块货厢栏板时，许X仁被货厢内倾泄出的高粱掩埋。

（七）事故现场情况

事发仓库位于泸州市酒业园区通汇路6号，北面为泸州美捷印务有限责任公司生产厂房，西面可通往聚源大道，东面可通往荣兴路。该厂区大门为栅栏式电动大门，进入厂区大门，能见一地磅，大门右侧为保安岗亭及办公用房，距离大门约50米处为事发高粱储存仓库（见图一）。进入仓库，左方能见一辆车牌为黑MY0602重型半挂牵引车牵引黑M4A80挂重型半挂车（见图二），黑M4A80挂重型半挂车车厢内装载有散装高粱，车厢右侧从车尾处起算第1、2、4块栏板处于下翻状态（见图三），车厢左侧从车尾处起算第1块栏板处于下翻状态（见图四），车厢内及车轴处能见大量散装高粱。在距离该车右后侧车尾约10米处，可见一具男性尸体，其身着黑色长裤，上半身被黑色外套覆盖，离头部位置不远处有一只黑色手套。事发区域未发现相关警示标志。

图一 事发仓库外围概貌照片

图二 仓库内概貌照片

图三 涉事货车右侧照片

图四 涉事货车左侧照片

（八）关于许X仁的死亡原因

因许X仁家属不同意尸检，故不能对许X仁的死因进行科学、准确的判定。事故调查组采纳公安机关[²]、医疗机构[³]出具的有关证明，推定许X仁死亡的主要原因为窒息死亡。

（九）有关专家意见

经委托第三方机构对涉事车辆是否改装、超载及超载装卸作业时是否会增加相应安全风险进行专业技术咨询评估，第三方机构出具《专家意见书》并载明：

1.黑M4A80挂长特牌重型仓栅式半挂车所检项目不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关安全技术条件。

2.该车存在违规改装、增加货厢栏板高度、超载等现象，该状态下会增加车辆行驶及货物装卸的安全风险。

（十）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，根据涉事多方达成的赔偿协议，测算直接经济损失约78万元。

（十一）事故当天天气情况

区气象中心提供3月11日的天气状况，黄舣老窖监测点位：多云天气，平均气温22.5℃，极大风速4.6m/s。该天气对室内作业无不利影响。

二、       事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

14时50分，区应急管理局值班室接到市应急管理局值班室电话通报事故信息并要求核实事故情况；

15时12分，酒业园区管委会值班室接到事故报告；

15时31分，区公安分局黄舣派出所接到110指挥中心指令；

15时38分，黄舣镇人民政府值班室接到事故信息报告；

15时40分，区应急管理局值班室向市应急管理局值班室报告事故核实情况；

16时10分，酒业园区管委会值班室向市政府值班室书面报送事故信息初报；

16时20分，黄舣镇人民政府值班室向区政府值班室报送事故信息；

16时22分，酒业园区管委会值班室向市政府值班室书面报送事故信息终报。

（二）       事故现场应急处置情况

事故发生后，张X立即开展救援工作，因不清楚许X仁具体被埋位置且高粱持续从货厢内倾泄不利于救援，张X将车辆前移一段距离后随即进行呼救；董X冬（与许X仁、张X为同行货车驾驶员）、仓库现场管理人员等人听到呼喊声后进入仓库利用手刨、铲车挖等方式进行救援，约20分钟后将许X仁从高粱堆里救出，随即窦X峰对许X仁实施心肺复苏直到120急救人员到场。酒业园区管委会、区应急管理局、区公安分局黄舣派出所、黄舣中心卫生院接报后，第一时间赶到现场开展事故救援、伤员救治、现场管控、现场勘查、事故初查和善后处置等工作。

（三）       医疗救治和善后情况

14时31分许，黄舣中心卫生院急救人员到达现场开展救治工作，15时17分宣告许X仁抢救无效死亡。随后，死者遗体被送至泸州市殡仪馆存放。事故发生后，酒业园区管委会、区信访局、黄舣镇人民政府、区公安分局黄舣派出所组织涉事方进行多次协商，于2026年4月10日达成人民调解协议。至此，善后处置工作结束。

（四）       事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业积极开展救援工作，有关部门及时到场开展现场处置以及事故初查工作，事故报送时限符合《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定。

三、       事故原因分析

通过调查询问、现场勘查、调阅资料、查看监控等方式，对事故发生原因分析如下。

（一）       人的不安全行为。许X仁、张X在未保证自身安全的情况下自行卸载高粱[⁴]，是引发此次事故人的不安全行为。

（二）       物的不稳定状态。经调查，车辆严重超载[⁵][⁶]并非必然会导致事故发生，但超载行为会增加货物卸载时发生事故的风险，故车辆严重超载是引发此次事故的因素之一。

综上所述，事故调查组认定：许X仁、张X自行进行高粱卸载作业的不安全行为，叠加车辆严重超载引起高粱的不稳定状态，在打开货厢栏板时高粱突然倾泄，将许X仁掩埋窒息死亡，是发生此次事故的直接原因。

四、有关单位存在的主要问题

（一）       阜新淞航粮油贸易有限责任公司

经调查，阜新淞航粮油贸易有限责任公司主要存在以下问题。

1.安全生产制度未得到有效落实。公司制定有相关的安全生产规章制度，但未采取有效措施落实《粮食入库工作制度》《粮食入仓作业安全操作规程》《机动车辆作业操作规程》等制度。

2.事故隐患长期未得到整改。公司制定有《生产安全事故隐患排查治理工作制度》，但未能按照要求开展事故隐患排查治理工作，长期默许司机自行打开货车厢门，未能及时消除事故隐患。

3.作业现场管理秩序混乱。未采取有效措施管控非作业人员进入作业区域；未严格管理进出库区的粮食运输车辆；未安排人员对装卸作业现场进行监护[⁷]，导致未能及时制止违章作业行为。

4.安全管理人员配备不符合要求。公司主要负责人王宝志、泸州仓库负责人窦继峰不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，不符合法律法规要求[⁸][⁹]。

（二）酒业园区管委会应急管理局。该局作为承担安全生产、应急管理的职能部门[¹⁰]，承担酒业园区内企业的安全生产监管职责。2025年1月至2026年3月，共计对辖区企业开展监督检查50家（次）；2025年8月以来，采用委托第三方机构的方式，对辖区79家企业开展重大事故隐患专项排查整治工作，排查治理事故隐患384处（其中包含11条重大事故隐患）。自开展“三个千万”工作以来，督导检查企业6家，但未将事故发生单位纳入督导检查工作范围，使得事故发生单位安全管理缺位、安全制度缺失、安全风险辨识不足等问题未得到及时发现并整改。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）       因在事故中死亡不予追究责任人员

许X仁，男，违反《粮食仓库安全操作规程》（GB46033-2025）相关规定，与张明自行进行高粱卸载作业，因操作不当导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）       建议移送公安机关立案侦查人员

张X，男，黑MY0602重型半挂牵引车驾驶人，违反《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定[¹¹][¹²]，擅自改装车辆以及装载货物严重超载；违反《粮食仓库安全操作规程》（GB46033-2025）有关规定，与许成仁自行进行高粱卸载作业，对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦查。

（三）       对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王宝志，男，阜新淞航粮油贸易有限责任公司法定代表人暨安全生产第一责任人[¹³]，未履行主要安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[¹⁴]之规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

2.窦X峰，男，阜新淞航粮油贸易有限责任公司泸州仓库负责人，未履行安全生产管理人员主要职责，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[¹⁵]之规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3.阜新淞航粮油贸易有限责任公司，未有效履行安全生产主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[¹⁶]之规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

（四）其他处理建议

建议责成酒业园区管委会应急管理局向酒业园区管委会作出书面检查。

六、整改防范措施建议

（一）强化企业安全生产管理体系建设，压实主体责任。事故发生单位要建立健全全员安全生产责任体系，制定覆盖装卸作业全流程的内部规章制度，明确从主要负责人到具体作业人员的职责清单，将安全责任压实到最小工作单元。制定专项装卸作业方案，明确作业前风险辨识、作业中现场监护、作业后隐患清理的全流程要求，在作业现场设置警戒线、警示标志，安排专职监护人，全程监督车辆停靠、设备运行及人员操作规范，严禁非作业人员进入作业区。同时加大安全投入，专项用于更新消防设施、完善作业防护装备、改造作业场地安全设施，从硬件上筑牢安全防线。

（二）健全作业人员安全培训考核机制，提升实操能力。事故发生单位要严格执行教育培训制度，新上岗人员必须接受岗前培训，内容涵盖装卸作业安全操作规程、有限空间作业风险防范、应急处置流程、劳动防护用品使用等核心知识。建立常态化在岗培训机制，结合本次事故案例开展警示教育，邀请行业专家讲解粮堆掩埋、机械伤害等典型风险的预防措施，定期组织相应事故处置应急演练，重点演练人员被困、机械伤害等场景的处置流程，提升作业人员自救互救能力。强化培训效果监督，建立培训档案，如实记录培训考核情况，对考核不合格、违规操作的人员实行待岗培训，直至合格后方可重新上岗。同时配备齐全劳动防护用品，要求作业人员必须穿戴防尘口罩、反光背心、防滑鞋等防护装备，现场监护人应及时制止未按规定佩戴防护用品的违规行为，确保安全操作要求落到实处。

（三）完善行政监管长效机制，强化监督执法力度。属地、行业监管部门要严格落实“三管三必须”要求，建立跨部门联合监管机制，由应急管理、粮食储备、交通运输等部门联合执法，对辖区内粮食仓库开展专项检查，重点核查企业安全管理制度建立、培训考核落实、设备设施维护等情况。建立重大隐患督办制度，对检查发现的装卸作业安全隐患实行挂牌督办，明确整改时限和责任人员，整改完成后组织复核验收，对逾期未整改或整改不到位的企业，依法给予行政处罚，并将其纳入安全生产失信联合惩戒名单。要加强行业指导服务，组织开展粮食仓储企业安全管理培训，推广装卸作业安全标准化流程，引导企业建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要畅通举报投诉渠道，鼓励社会公众参与监督，对举报属实的给予奖励，形成“政府监管、企业负责、社会监督”的多元共治格局。