泸州市江阳区人民政府办公室关于印发江阳区2011年新型农村合作医疗实施细则的通知
各乡镇人民政府、街道（景区）办事处，区级有关部门，相关医疗机构：
《江阳区2011年新型农村合作医疗实施细则》已经区委七届114次常委会议同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一一年六月二十一日
江阳区2011年新型农村合作医疗制度实施细则
第一章 总 则
第一条 为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）、四川省人民政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（川办发〔2004〕21号）、《四川省卫生厅 四川省财政厅关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发〔2011〕195号）等文件精神，按照当前中央、省、市新农合政策的相关要求，结合我区实际，制订本实施细则。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的农民医疗互助共济制度。
筹资标准按规定执行。2011年人均筹资标准为230元，其中各级财政补助人均200元，农民个人缴费30元。在中央、省、市配套资金的基础上，区级按上级规定的分担金额列入预算，按时拨至新型农村合作医疗基金专户。从2011年起，区级配套资金按区、乡镇街（景区）各50%的比例分担。
第三条 新型农村合作医疗制度坚持政府组织引导支持，农民自愿参加的原则；坚持互助共济，以住院统筹补偿为主，门诊统筹补偿为辅的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。
第四条 凡具有我区农村户口的农民均可以在其户籍所在乡镇街（景区）参加新型农村合作医疗，享受新型农村合作医疗的相关待遇。
第二章权利和义务
第五条 参加新型农村合作医疗的农民（以下简称“参合农民”）享有下列权利：
（一）按规定享受基本医疗卫生保健服务，对新型农村合作医疗政策享有知情权，享有对定点医疗机构及服务人员的选择权；
（二）享受新型农村合作医疗规定的各项补偿待遇；
（三）监督新型农村合作医疗基金的收支和管理；
（四）监督定点医疗机构服务态度、服务质量和收费标准以及公示情况；
（五）有权向各级新型农村合作医疗管理机构和监督机构投诉举报，提出批评、意见和建议；
（六）检举、揭发干扰新型农村合作医疗工作和冒名顶替、弄虚作假等不良行为。
第六条 参合农民应当履行下列义务：
（一）按时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资；
（二）遵守新型农村合作医疗有关管理规定；
（三）配合定点医疗卫生机构开展医疗服务；
（四）搞好互助共济，抵御疾病风险；
（五）做好预防保健和爱国卫生工作；
（六）检举、揭发干扰新型农村合作医疗工作和冒名顶替、弄虚作假等不良行为。
第三章 组织机构和职责
第七条 区上成立新型农村合作医疗管理委员会，是全区新型农村合作医疗的领导机构。管理委员会下设办公室。各乡镇街（景区）成立新型农村合作医疗管理领导小组，是本乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理的管理机构，接受区新型农村合作医疗管理委员会领导。村级成立新型农村合作医疗管理小组，村委会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。
第八条 区新型农村合作医疗管理委员会的职责：
（一）组织、宣传、发动和引导农民参加新型农村合作医疗；
（二）制定新型农村合作医疗发展规划和工作计划；
（三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项规章制度，包括：合作医疗管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、不予补偿的医疗范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；
（四）确定农民参加新型农村合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法；
（五）指导区新型农村合作医疗管理中心在金融机构设立合作医疗基金专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；
（六）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证合作基金公平合理使用、封闭运行，保持合作医疗基金收支平衡；
（七）及时研究协调解决新型农村合作医疗运行中出现的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿医疗费用，切实维护参合农民的权益；
（八）建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报各种相关信息；
（九）进行年度工作考核、总结，表彰先进，查处违规行为；
（十）定期向区人大、区政协报告工作；
（十一）监督检查新型农村合作医疗政策落实情况。
第九条 区新型农村合作医疗监督委员会的职责：
（一）检查监督贯彻执行新型农村合作医疗相关政策和规定的落实情况；
（二）检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；
（三）检查监督合作医疗基金的落实情况；
（四）检查监督农村五保户和无力缴费的贫困户等救助对象参合资金补助的落实情况；
（五）检查监督对参合农民医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；
（六）检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；
（七）检查监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；
（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；
（九）检查监督对合作医疗基金进行审计的情况；
（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，将监督检查的结果向区政府、区新型农村合作医疗管理委员会报告，并反馈区卫生局、区财政局、区民政局、经办机构及医疗卫生机构，同时提出意见和建议，责成相关部门及时解决合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；
（十一）受理群众的举报和投诉；
（十二）依照有关规定，严肃查处违规违纪行为和贪污、挤占、挪用、截留合作医疗基金的单位和人员。
第十条 区新型农村合作医疗管理委员会办公室在区新型农村合作医疗管理委员会的领导下承担新型农村合作医疗的日常管理事务，办公室设在区卫生局。其职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗管理的综合协调工作；
（二）及时了解掌握新型农村合作医疗工作的开展情况和运行情况；
（三）组织开展新型农村合作医疗的调研工作，为领导决策提供依据；
（四）负责督促、指导区新型农村合作医疗管理中心开展工作；
（五）完成区新型农村合作医疗管理委员会交办的其他工作。
第十一条 区新型农村合作医疗监督委员会办公室设在区新型农村合作医疗监督委员会领导下承担全区新农合行政监督工作，办公室设在区监察局。其职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗监督的统筹工作；
（二）及时了解掌握新型农村合作医疗工作的开展情况和运行情况；
（三）组织开展新型农村合作医疗的监督检查工作，及时发现问题并进行纠正；
（四）完成区新型农村合作医疗监督委员会交办的其他工作。
第十二条 区新型农村合作医疗管理中心（简称“区合管中心”）是全区新型农村合作医疗的经办机构，其职责是：
（一）执行区新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作；
（二）按照标准对新型农村合作医疗定点医疗机构进行初审；
（三）严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，确保合作医疗基金安全和公平、公正、合理有效使用；
（四）审批医疗转诊，审核补助医疗费用；
（五）监督检查定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；
（六）及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，提出季度分析报告，主动接受监督；
（七）按规定准确填写各种统计报表并及时上报。
第十三条 区新型农村合作医疗管理委员会成员单位在本职责范围内承担相应的职责。
第十四条 乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组的职责是：
（一）负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民参加合作医疗；
（二）在农民自愿的前提下，组织收缴农民个人参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户；
（三）定期检查本乡镇街（景区）合作医疗基金收支、使用情况；
（四）定期检查本乡镇街（景区）新型农村合作医疗定点医疗机构服务的规范情况；
（五）定期检查本乡镇街（景区）的新型农村合作医疗运行情况；
（六）各乡镇要定期向同级人大报告工作；
（七）完成区新型农村合作医疗管理委员会交办的其他任务。
第十五条 乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理站（简称“乡镇街（景区）合管站”）是乡镇街（景区）新型农村合作医疗的经办机构，由乡镇街（景区）领导和管理，接受区卫生局、区合管中心的业务指导。其职责是：
（一）贯彻落实上级有关新型农村合作医疗制度方针、政策，结合本地实际组织实施；
（二）在区合管中心和乡镇街（景区）政府（办事处）领导下做好新型农村合作医疗的组织协调和指导工作，做好宣传、信息统计、分析、上报和各项管理工作；
（三）做好参合农民缴费筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（四）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
（五）负责参合农民信息微机录入工作，并及时将录入信息上报区新型农村合作医疗管理中心；
（六）负责本辖区内参合农民就医医疗费用的资料收集及票据传送工作，完成医疗补偿的上报、结算和兑付工作；
（七）负责本辖区新型农村合作医疗定点医疗机构的报帐资料收集和上报工作；
（八）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况及获得新型农村合作医疗人员医疗费用补偿情况；
（九）对村级管理人员和定点医疗机构进行培训和考核；
（十）负责辖区内参合农民的身份认定和（或）伤情原因调查；
（十一）按时报送新型农村合作医疗的相关表册；
（十二）完成区合管中心交办的其他工作。
第十六条 村级管理机构职责是：
（一）宣传新型农村合作医疗的有关政策，动员农民积极参加新型农村合作医疗；
（二）协助乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组收缴农民个人参合资金；
（三）及时公布参合农民医药费用补助情况。
第四章 基金筹集、分配和管理
第十七条 参合农民个人筹资按年度缴纳，筹资须在上年底完成，当年不再筹集当年参合资金。
第十八条 参合农民缴纳个人筹资后，凭《四川省新型农村合作医疗基金收费票据》，到乡镇街（景区）领取或完善《新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）并妥善保管，在定点医疗机构就医，享受规定的补偿。
第十九条 农村五保户和无力缴费的贫困户的个人缴费部分，由民政部门在农村医疗救助资金中解决。
第二十条 基金分为门诊统筹基金和大病统筹基金。门诊统筹基金按当年基金总额的30%提取，大病统筹基金按当年基金总额的70%提取。门诊统筹基金用于普通门诊统筹补偿，大病统筹基金用于因病住院、住院分娩和慢病门诊补偿。
第二十一条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民普通门诊统筹补偿（含一般诊疗费）；风险储备金占5%，用于门诊统筹补偿出现透支后的补偿。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金的10%时，不再提取。风险储备金全区调剂使用，动用门诊风险储备金时，必须报区合管委批准。
门诊统筹基金以乡镇为单位实行“总额预算、按月支付、跨乡扣转、结余统筹、对病人实行按比例补偿封顶”的支付原则，双向控制医疗费用不合理增长，力求基金平衡。参合农民跨乡镇街门诊就诊的，按实际补偿金额扣减预算金额转就诊定点机构。
门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡、村定点医疗机构共同承担。本区域内的定点医疗机构总计补偿发生额超过该区域门诊统筹预算额的，均分担本区域超支部分金额。透支额按定点医疗机构补偿发生额占该区域实际发生补偿总额的比例分担透支额，并保证工作正常运转。参合农民不承担基金风险。
第二十二条 新型农村合作医疗基金实行收支分离、管用分开、银行代理、封闭运行的管理制度。区财政局设置新型农村合作医疗基金财政专户，对农民缴费、社会筹集、财政补助的合作医疗基金实行专户管理。
第二十三条 合作医疗基金支出实行财政专户集中支付制度。区合管中心设立新型农村合作医疗支出账户，用于统筹病种的门诊和区外住院的零星医疗费用补偿结算，除用于接受区财政部门从合作医疗基金财政专户拨入的零星医疗费用补偿资金外，只支不收。
乡级以上（含乡级）定点医疗机构现场结算垫付的费用，区合管中心审核汇总并开具支付凭证，从财政专户拨付到定点医疗机构银行账户。
村级定点医疗机构现场结算垫付的费用，逐级报乡镇（中心）卫生院、乡镇街合管站、区合管中心审核汇总并开具支付凭证，从财政专户拨付到乡镇街财政所，再由乡镇街财政所通过银行账户划拨村级定点医疗机构。
第二十四条 区财政局应当加强对筹资票据的管理，严格审核发放手续，严格票据监管，做到票款相符、严禁篡改。
第二十五条 区合管中心应加强《合作医疗证》管理，严格审核发放，杜绝空头发放或续登，严防违规补偿行为发生。任何单位和他人不得扣留、借用《合作医疗证》。
第五章 合作医疗待遇
第二十六条 我区继续实行“住院统筹补偿+普通门诊统筹补偿+住院分娩自然产定额补偿+慢病门诊统筹病种补偿”的补偿模式，参合农民凭《合作医疗证》就诊，按规定享受合作医疗补偿待遇。
第二十七条 普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的50%，单次门诊补偿封顶30元，参合农民人均年门诊补偿封顶线为120元，家庭成员之间不能共用。
第二十八条 参合农民到定点医疗机构住院的，实行单次住院结算，所产生的住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金额为100000元（含二次救助）。
乡镇街卫生院住院费用起付线为80元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的85%；区级医疗机构（含泸州市人民医院）起付线为150元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%；协议选择性定点医疗机构（泸州医学院附属中医院、泸州市精神病医院）起付线为400元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的60%；区外定点医疗机构（含非定点公立）起付线为600元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%；区外非定点民营医疗机构起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%。
我区参合农民跨区在本市公立的县（区）级、乡镇级定点医疗机构住院的，按本区县（区）级、乡镇级定点医疗机构补偿标准补偿。
第二十九条 参合农民因患统筹病种疾病确需长期门诊治疗的，按规定程序审批建档发卡。门诊医疗费在统筹基金中按可报销部分的60%的比例补偿，年补偿总额不超过3000元。需要住院治疗的，按住院治疗的有关规定办理。
门诊统筹病种21种，包括风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫疾病、再生障碍性贫血、帕金森病、先心病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗、结核病。
第三十条 开展提高儿童白血病、先天性心脏病新农合保障水平试点工作，从2011年1月1日起，农村0-14岁参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省、市级定点医疗机构治疗，标准组最高限价12万元（第一年8万元、第二年3万元、第三年1万元）内的医疗费用按70%补偿，中危组、高危组和合并其他疾病超出最高限价部分按住院的有关规定补偿。如省上今后印发文件对白血病补偿标准有调整，按省上文件执行。儿童先心病补偿标准按今后省上制定的实施方案执行。
第三十一条 凡在具有资质的医疗机构住院自然分娩享受定额补偿（含非医学需要的剖宫产），计划内400元/产妇，计划外200元/产妇，经确认为异常分娩的按疾病住院补偿。
第三十二条 其他补偿规定
（一）大病特补。参合农民因重特大病一次住院治疗费用总额超过5万元以上的，按规定报销后在统筹基金中再给予二次救助。救助标准为：住院治疗费用总额在5万元以上10万元以下的补助1万元；在10万元以上15万元以下的补助2万元；在15万元以上的补助3万元。全年二次救助最高不超过3万元，且每人每年只享受一次重特大病救助。
（二）参合农民因病情需要患同一种疾病连续转院治疗只扣除一次（最高级别医疗机构）起付线；恶性肿瘤病人需间断住院化（放）疗的，一年之内只扣除一次（最高级别医疗机构）起付线。
（三）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的30%执行；意外伤害补偿经调查确认后，方可兑付补偿金，如查实提供虚假证明的，则全额追缴，暂停该户当年新农合补偿待遇资格。
（四）参加两种以上医疗保险的补偿办法：既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等加盖保险公司鲜章的复印件到新农合经办机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。农业户籍人口不得重复享受政策性医疗保险待遇。
（五）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。
（六）新生儿随参合母亲享受新农合补偿，住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。下年度以家庭成员身份参合缴费，方可享受新农合补偿。提倡孕产妇提前为未出生的孩子取名缴纳参合资金，凭父母结婚证、准生证办理缴费，孩子出生后享受新农合待遇时除提交规定外还需提交父母结婚证、准生证和出生医学证明。
第三十三条 有下列情形之一的，不得享受新型农村合作医疗补偿待遇：
（一）四川省新型农村合作医疗诊疗服务范围不予支付的诊疗项目；
（二）民事行为纠纷、交通肇事、被雇工伤、自残自杀、违法犯罪、医疗事故、酗酒、打架斗殴、吸毒戒毒、药品成瘾和非治疗类项目如美容等所产生的医疗费用；
（三）计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用；
（四）其他不属于新型农村合作医疗补助所发生的费用。
第六章 基本医疗管理
第三十四条 新型农村合作医疗实行就近就医，《合作医疗证》全区“一证通”。参合农民可在全区范围内自主选择定点医疗机构就诊。普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗机构。
第三十五条 参合农民就医须持《合作医疗证》、本人身份证或户口簿。未成年人应有家庭成员或学校教师陪伴。
第三十六条 参合农民在外务工经商或在区外患急危重症住院的，需在当地公立医院住院治疗，应在入院24小时内向户籍所在乡镇街（景区）合管站或区合管中心备案，方可享受住院补偿。
第三十七条 参合农民在定点医疗机构就诊的用药补偿范围执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省新型农村合作医疗省级定点医疗机构增加用药目录》，超出目录外的药品费用，由个人承担。《国家基本药物目录》、《国家基本药物目录四川省基层补充药品目录》药品的报销比例较新农合用药内其他非国家基本药物提高5个百分点。定点医疗机构联网结算的门诊统筹用药和住院治疗用药应计算在内，但不包括慢性病门诊统筹补偿和非定点医疗机构住院用药。如省卫生厅对上述目录进行调整合并，则以调整合并后的通知为准。
第三十八条 参合农民住院补偿范围按《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《泸州市江阳区新型农村合作医疗诊疗服务项目范围暂行规定》执行。对报销范围和不予报销范围均未列入的诊疗项目和新技术，单项收费在100元以下的（含100元），列入报销范围按医疗机构的级别比例补偿；单项收费在100元以上的（不含100元），按特殊检查治疗项目补偿25%。
第三十九条 医疗服务项目收费标准执行《泸州市医疗服务价格标准》。参合农民外出务工经商在医疗机构住院所产生的医疗费用，按泸州市相应级别医疗机构现行医疗收费标准进行核定的基础上，在符合补偿规定的范围内，扣除起付线和自付费用后按医疗机构所属类别的相应比例补偿。
第四十条 参合农民住院期间确因病情需要的特殊检查、治疗及材料：核磁共振、电子计算机断层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管造影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图和国内无法替代的各类进口导管（套、丝）、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植（只包括肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）等。其费用按25％的比例报销。
第四十一条 出院带药只限于慢性疾病，最多不超过7日药量。
第八章 医疗费用结算
第四十二条 定点医疗机构对住院病人实行每日费用清单制，病人出院时应当出具住院结算明细清单。住院结算明细清单应当分别注明个人自付费用和补偿金额，并经病人签字确认。实行定点医疗机构现场结算垫资费用的方法，参合的病人在出院时只付自付项目的费用，补偿金额由定点医疗机构垫付。定点医疗机构垫付的补偿金额，乡镇街（景区）合管站审核，区合管中心审定补偿。
参合农民经在非定点现场结算医疗机构住院治疗的，由个人全额垫付，出院后凭《合作医疗证》、身份证、户口簿、每日费用清单、住院结算明细清单、正规发票、出院证明等到区合管中心报销补偿费用，区合管中心审核后按规定的比例进行补偿。区合管中心在审核过程中如有异议，参合住院人员须提交住院病历复印件。
本细则第二十九条所列21种统筹病种疾病患者的门诊费用，由个人全额垫付，在每年的5月和11月可凭《合作医疗证》、户口簿或身份证、财政部门监制的发票、门诊处方等到区合管中心审核补偿。
参合农民在非定点现场结算医疗机构发生的医疗费用（含住院和慢性病门诊），必须在该参合年度的次年六月底前办理补偿结算手续，逾期未办的，不予补偿。
第四十三条 定点医疗机构为新型农村合作医疗结算报账单位，每月底将当月的补偿资料汇总复审，填写一式二联的每月结算清单。定点区级医院由院长审查签字，乡镇街、村定点医疗机构汇总负责人签字后送乡镇街（景区）合管站初审签字，区合管中心审核报账，区合管中心审核不符合补偿范围的费用一律由定点医疗机构自行负责。定点医疗机构多收部分，退还给病人；少收、错收部分，不得向病人追收。定点医疗机构结算所需资料，按规定办理。
第四十四条 区合管中心、乡镇街（景区）合管站应当建立统计、报告制度，及时向社会公布，接受社会监督。
第九章 定点医疗机构管理
第四十五条 新型农村合作医疗定点医疗机构实行市场准入和合同管理制，进行动态管理。
审定后的定点医疗机构由区合管办发文确认，并采取适当方式公布。
第四十六条 定点医疗机构分为门诊统筹定点医疗机构和住院定点医疗机构，应当符合相应的《医疗机构基本标准》。
第四十七条 定点医疗机构应当履行以下职责：
（一）严格按照区新型农村合作医疗制度，为参合农民提供及时有效的诊疗服务，不得延误患者病情；
（二）严格按照治疗原则，坚持合理用药，严格执行基本用药目录范围；
（三）严格执行国家规定的药品价格、收费标准，主动接受群众监督；
（四）使用规定的处方和表册，并定期汇总报送。
第四十八条 定点医疗机构应当建立新型农村合作医疗管理小组及办公室。其职责是：
（一）开展医疗宣传和健康教育工作，动员就诊参合农民缴纳个人筹资；
（二）学习医疗政策和管理规定，执行新型农村合作医疗的有关规定；
（三）按管理规定开展业务活动；
（四）做好参合农民就诊费用的审核、结算和报账工作；
（五）其他新型农村合作医疗的相关工作。
第四十九条 乡镇街（景区）、村定点医疗机构应改善基础设施条件，搞好规范化建设，提高医疗服务质量，适应新型农村合作医疗工作的需要。
第五十条 定点医疗机构药品管理：
（一）区级医疗机构按规定从合法渠道采购药品；
（二）镇、村医疗机构逐步实行统一配送；
（三）医疗机构的药品必须从正规渠道购进，严禁使用假、劣药品，建立进购台帐，妥善保管进购凭据。
第五十一条 定点医疗机构应当全面推行病人选择医生、病人选择护士制度。
第五十二条 定点医疗机构应当实行价格公示制度、每日费用清单制和非补偿范围医药费用告之认可制。参合农民医药费用，同等条件下不得高于非参合人群。
第五十三条 定点医疗机构因住院病员病情需要，使用自费药品和自费医疗服务的，须事先向参合农民说明原因，并由患者或家属签字，其费用应尽量控制在总费用的15%以内。
第十章 监督管理
第五十四条 新型农村合作医疗管理委员会办公室每年将新型农村合作医疗管理情况和基金运行情况，向区人大、区政协和区新型农村合作医疗管理委员会作一次工作报告和财务报告，主动接受监督。各乡镇新型农村合作医疗领导小组，也应定期接受同级人大的监督。
第五十五条 区卫生、财政、监察、审计、物价等部门应当定期或不定期对区合管中心和各乡镇街（景区）的新型农村合作医疗资金的收支情况进行监督审计。
第五十六条 区卫生局、区食品药品监督管理局按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》等有关法律法规，加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的监督，定期考核评估。
第五十七条 区卫生部门应当定期邀请医疗专家对定点医疗机构在处方、病历、治疗、检查、用药、收费等方面规范化执行情况进行评估。
第五十八条 区新型农村合作医疗管理委员会办公室和乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组，每年召开参合农民代表座谈会，定期深入农户广泛听取和征求群众意见。
第五十九条 区、乡镇街（景区）、村、组及定点医疗机构要公示相关政策和补偿信息，区、乡镇街（景区）要设置举报电话和举报信箱，多渠道接受监督。
第十一章 考核与奖惩
第六十条 区新型农村合作医疗管理委员会负责对乡镇街（景区）的考核工作，对做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。具体考核办法按目标管理责任书执行。
第六十一条 定点医疗机构有下列行为之一的，予以责令限期改正、警告、通报批评；情节严重的，取消定点资格。
（一）管理不到位，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开收据，造成合作医疗基金流失的；
（三）不遵守新型农村合作医疗审批程序，对新型农村合作医疗审核、检查等工作不配合，不提供有关资料或提供虚假资料的；
（四）弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合基金的；
（五）虚开医药费发票，套取新农合补偿基金的；
（六）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第六十二条 定点医疗机构的工作人员有下列行为之一的，予以责令限期改正、警告、通报批评；情节严重的，取消其新型农村合作医疗处方权，按照有关规定予以处罚，并建议有关部门对其作出相应的党纪政纪处分。
（一）医务人员不验证、不登记而进行补偿，或为冒名就医者提供方便的；
（二）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者共同造假，将自费用药、保健用品以及日常生活用品变为基本药品名称的；
（四）不执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录、诊疗项目、收费标准、药品价格，以及其他违反价格政策的；
（五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间，为病人挂名住院，做假病历的；
（六）推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必须的医疗服务的；
（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第六十三条 参合农民有下列情形之一，除追回所补偿的医药费用外，视情节轻重，予以批评、暂停医疗补助待遇；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
（一）将本人《合作医疗证》转借他人使用的；
（二）持他人《合作医疗证》冒名就医的；
（三）冒名领取新型农村合作医疗补偿资金的；
（四）因不遵守新型农村合作医疗报账规定等原因，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；
（五）伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单，或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（六）在新型农村合作医疗定点医疗机构开出药品非法倒卖的；
（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第十二章 附 则
第六十四条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成的大范围的危、急、重症病人抢救的医疗费用，若有专项资金补助时，不得占用合作医疗基金。
第六十五条 本细则自2011年7月1日起施行（以出院时间为准），未尽事宜，按有关法律法规和政策执行。细则施行期间如上级新农合政策有重大调整，按上级文件规定执行。本细则由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。原《泸州市江阳区人民政府关于调整新型农村合作医疗工作实施方案和实施细则的通知》（泸江府办发〔2009〕33号）、）《泸州市江阳区新型农村合作医疗制度实施细则(修订)》（泸江府办函〔2009〕184号）、《泸州市江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》（泸江府办函〔2009〕185号）、《泸州市江阳区人民政府办公室关于进一步调整新型农村合作医疗实施细则和门诊统筹实施方案的通知》（泸江府办函〔2010〕160号）自2011年7月1日起终止执行。原有其他新农合相关文件如与本文件不一致的，以本文件为准。
本实施细则根据运行中出现的新情况、新问题，及时予以修订。
《江阳区2011年新型农村合作医疗实施细则》已经区委七届114次常委会议同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一一年六月二十一日
江阳区2011年新型农村合作医疗制度实施细则
第一章 总 则
第一条 为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）、四川省人民政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（川办发〔2004〕21号）、《四川省卫生厅 四川省财政厅关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发〔2011〕195号）等文件精神，按照当前中央、省、市新农合政策的相关要求，结合我区实际，制订本实施细则。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的农民医疗互助共济制度。
筹资标准按规定执行。2011年人均筹资标准为230元，其中各级财政补助人均200元，农民个人缴费30元。在中央、省、市配套资金的基础上，区级按上级规定的分担金额列入预算，按时拨至新型农村合作医疗基金专户。从2011年起，区级配套资金按区、乡镇街（景区）各50%的比例分担。
第三条 新型农村合作医疗制度坚持政府组织引导支持，农民自愿参加的原则；坚持互助共济，以住院统筹补偿为主，门诊统筹补偿为辅的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。
第四条 凡具有我区农村户口的农民均可以在其户籍所在乡镇街（景区）参加新型农村合作医疗，享受新型农村合作医疗的相关待遇。
第二章权利和义务
第五条 参加新型农村合作医疗的农民（以下简称“参合农民”）享有下列权利：
（一）按规定享受基本医疗卫生保健服务，对新型农村合作医疗政策享有知情权，享有对定点医疗机构及服务人员的选择权；
（二）享受新型农村合作医疗规定的各项补偿待遇；
（三）监督新型农村合作医疗基金的收支和管理；
（四）监督定点医疗机构服务态度、服务质量和收费标准以及公示情况；
（五）有权向各级新型农村合作医疗管理机构和监督机构投诉举报，提出批评、意见和建议；
（六）检举、揭发干扰新型农村合作医疗工作和冒名顶替、弄虚作假等不良行为。
第六条 参合农民应当履行下列义务：
（一）按时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资；
（二）遵守新型农村合作医疗有关管理规定；
（三）配合定点医疗卫生机构开展医疗服务；
（四）搞好互助共济，抵御疾病风险；
（五）做好预防保健和爱国卫生工作；
（六）检举、揭发干扰新型农村合作医疗工作和冒名顶替、弄虚作假等不良行为。
第三章 组织机构和职责
第七条 区上成立新型农村合作医疗管理委员会，是全区新型农村合作医疗的领导机构。管理委员会下设办公室。各乡镇街（景区）成立新型农村合作医疗管理领导小组，是本乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理的管理机构，接受区新型农村合作医疗管理委员会领导。村级成立新型农村合作医疗管理小组，村委会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。
第八条 区新型农村合作医疗管理委员会的职责：
（一）组织、宣传、发动和引导农民参加新型农村合作医疗；
（二）制定新型农村合作医疗发展规划和工作计划；
（三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项规章制度，包括：合作医疗管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、不予补偿的医疗范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；
（四）确定农民参加新型农村合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法；
（五）指导区新型农村合作医疗管理中心在金融机构设立合作医疗基金专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；
（六）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证合作基金公平合理使用、封闭运行，保持合作医疗基金收支平衡；
（七）及时研究协调解决新型农村合作医疗运行中出现的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿医疗费用，切实维护参合农民的权益；
（八）建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报各种相关信息；
（九）进行年度工作考核、总结，表彰先进，查处违规行为；
（十）定期向区人大、区政协报告工作；
（十一）监督检查新型农村合作医疗政策落实情况。
第九条 区新型农村合作医疗监督委员会的职责：
（一）检查监督贯彻执行新型农村合作医疗相关政策和规定的落实情况；
（二）检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；
（三）检查监督合作医疗基金的落实情况；
（四）检查监督农村五保户和无力缴费的贫困户等救助对象参合资金补助的落实情况；
（五）检查监督对参合农民医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；
（六）检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；
（七）检查监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；
（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；
（九）检查监督对合作医疗基金进行审计的情况；
（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，将监督检查的结果向区政府、区新型农村合作医疗管理委员会报告，并反馈区卫生局、区财政局、区民政局、经办机构及医疗卫生机构，同时提出意见和建议，责成相关部门及时解决合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；
（十一）受理群众的举报和投诉；
（十二）依照有关规定，严肃查处违规违纪行为和贪污、挤占、挪用、截留合作医疗基金的单位和人员。
第十条 区新型农村合作医疗管理委员会办公室在区新型农村合作医疗管理委员会的领导下承担新型农村合作医疗的日常管理事务，办公室设在区卫生局。其职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗管理的综合协调工作；
（二）及时了解掌握新型农村合作医疗工作的开展情况和运行情况；
（三）组织开展新型农村合作医疗的调研工作，为领导决策提供依据；
（四）负责督促、指导区新型农村合作医疗管理中心开展工作；
（五）完成区新型农村合作医疗管理委员会交办的其他工作。
第十一条 区新型农村合作医疗监督委员会办公室设在区新型农村合作医疗监督委员会领导下承担全区新农合行政监督工作，办公室设在区监察局。其职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗监督的统筹工作；
（二）及时了解掌握新型农村合作医疗工作的开展情况和运行情况；
（三）组织开展新型农村合作医疗的监督检查工作，及时发现问题并进行纠正；
（四）完成区新型农村合作医疗监督委员会交办的其他工作。
第十二条 区新型农村合作医疗管理中心（简称“区合管中心”）是全区新型农村合作医疗的经办机构，其职责是：
（一）执行区新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作；
（二）按照标准对新型农村合作医疗定点医疗机构进行初审；
（三）严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，确保合作医疗基金安全和公平、公正、合理有效使用；
（四）审批医疗转诊，审核补助医疗费用；
（五）监督检查定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；
（六）及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，提出季度分析报告，主动接受监督；
（七）按规定准确填写各种统计报表并及时上报。
第十三条 区新型农村合作医疗管理委员会成员单位在本职责范围内承担相应的职责。
第十四条 乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组的职责是：
（一）负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民参加合作医疗；
（二）在农民自愿的前提下，组织收缴农民个人参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户；
（三）定期检查本乡镇街（景区）合作医疗基金收支、使用情况；
（四）定期检查本乡镇街（景区）新型农村合作医疗定点医疗机构服务的规范情况；
（五）定期检查本乡镇街（景区）的新型农村合作医疗运行情况；
（六）各乡镇要定期向同级人大报告工作；
（七）完成区新型农村合作医疗管理委员会交办的其他任务。
第十五条 乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理站（简称“乡镇街（景区）合管站”）是乡镇街（景区）新型农村合作医疗的经办机构，由乡镇街（景区）领导和管理，接受区卫生局、区合管中心的业务指导。其职责是：
（一）贯彻落实上级有关新型农村合作医疗制度方针、政策，结合本地实际组织实施；
（二）在区合管中心和乡镇街（景区）政府（办事处）领导下做好新型农村合作医疗的组织协调和指导工作，做好宣传、信息统计、分析、上报和各项管理工作；
（三）做好参合农民缴费筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（四）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
（五）负责参合农民信息微机录入工作，并及时将录入信息上报区新型农村合作医疗管理中心；
（六）负责本辖区内参合农民就医医疗费用的资料收集及票据传送工作，完成医疗补偿的上报、结算和兑付工作；
（七）负责本辖区新型农村合作医疗定点医疗机构的报帐资料收集和上报工作；
（八）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况及获得新型农村合作医疗人员医疗费用补偿情况；
（九）对村级管理人员和定点医疗机构进行培训和考核；
（十）负责辖区内参合农民的身份认定和（或）伤情原因调查；
（十一）按时报送新型农村合作医疗的相关表册；
（十二）完成区合管中心交办的其他工作。
第十六条 村级管理机构职责是：
（一）宣传新型农村合作医疗的有关政策，动员农民积极参加新型农村合作医疗；
（二）协助乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组收缴农民个人参合资金；
（三）及时公布参合农民医药费用补助情况。
第四章 基金筹集、分配和管理
第十七条 参合农民个人筹资按年度缴纳，筹资须在上年底完成，当年不再筹集当年参合资金。
第十八条 参合农民缴纳个人筹资后，凭《四川省新型农村合作医疗基金收费票据》，到乡镇街（景区）领取或完善《新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）并妥善保管，在定点医疗机构就医，享受规定的补偿。
第十九条 农村五保户和无力缴费的贫困户的个人缴费部分，由民政部门在农村医疗救助资金中解决。
第二十条 基金分为门诊统筹基金和大病统筹基金。门诊统筹基金按当年基金总额的30%提取，大病统筹基金按当年基金总额的70%提取。门诊统筹基金用于普通门诊统筹补偿，大病统筹基金用于因病住院、住院分娩和慢病门诊补偿。
第二十一条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民普通门诊统筹补偿（含一般诊疗费）；风险储备金占5%，用于门诊统筹补偿出现透支后的补偿。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金的10%时，不再提取。风险储备金全区调剂使用，动用门诊风险储备金时，必须报区合管委批准。
门诊统筹基金以乡镇为单位实行“总额预算、按月支付、跨乡扣转、结余统筹、对病人实行按比例补偿封顶”的支付原则，双向控制医疗费用不合理增长，力求基金平衡。参合农民跨乡镇街门诊就诊的，按实际补偿金额扣减预算金额转就诊定点机构。
门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡、村定点医疗机构共同承担。本区域内的定点医疗机构总计补偿发生额超过该区域门诊统筹预算额的，均分担本区域超支部分金额。透支额按定点医疗机构补偿发生额占该区域实际发生补偿总额的比例分担透支额，并保证工作正常运转。参合农民不承担基金风险。
第二十二条 新型农村合作医疗基金实行收支分离、管用分开、银行代理、封闭运行的管理制度。区财政局设置新型农村合作医疗基金财政专户，对农民缴费、社会筹集、财政补助的合作医疗基金实行专户管理。
第二十三条 合作医疗基金支出实行财政专户集中支付制度。区合管中心设立新型农村合作医疗支出账户，用于统筹病种的门诊和区外住院的零星医疗费用补偿结算，除用于接受区财政部门从合作医疗基金财政专户拨入的零星医疗费用补偿资金外，只支不收。
乡级以上（含乡级）定点医疗机构现场结算垫付的费用，区合管中心审核汇总并开具支付凭证，从财政专户拨付到定点医疗机构银行账户。
村级定点医疗机构现场结算垫付的费用，逐级报乡镇（中心）卫生院、乡镇街合管站、区合管中心审核汇总并开具支付凭证，从财政专户拨付到乡镇街财政所，再由乡镇街财政所通过银行账户划拨村级定点医疗机构。
第二十四条 区财政局应当加强对筹资票据的管理，严格审核发放手续，严格票据监管，做到票款相符、严禁篡改。
第二十五条 区合管中心应加强《合作医疗证》管理，严格审核发放，杜绝空头发放或续登，严防违规补偿行为发生。任何单位和他人不得扣留、借用《合作医疗证》。
第五章 合作医疗待遇
第二十六条 我区继续实行“住院统筹补偿+普通门诊统筹补偿+住院分娩自然产定额补偿+慢病门诊统筹病种补偿”的补偿模式，参合农民凭《合作医疗证》就诊，按规定享受合作医疗补偿待遇。
第二十七条 普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的50%，单次门诊补偿封顶30元，参合农民人均年门诊补偿封顶线为120元，家庭成员之间不能共用。
第二十八条 参合农民到定点医疗机构住院的，实行单次住院结算，所产生的住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金额为100000元（含二次救助）。
乡镇街卫生院住院费用起付线为80元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的85%；区级医疗机构（含泸州市人民医院）起付线为150元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%；协议选择性定点医疗机构（泸州医学院附属中医院、泸州市精神病医院）起付线为400元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的60%；区外定点医疗机构（含非定点公立）起付线为600元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%；区外非定点民营医疗机构起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%。
我区参合农民跨区在本市公立的县（区）级、乡镇级定点医疗机构住院的，按本区县（区）级、乡镇级定点医疗机构补偿标准补偿。
第二十九条 参合农民因患统筹病种疾病确需长期门诊治疗的，按规定程序审批建档发卡。门诊医疗费在统筹基金中按可报销部分的60%的比例补偿，年补偿总额不超过3000元。需要住院治疗的，按住院治疗的有关规定办理。
门诊统筹病种21种，包括风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫疾病、再生障碍性贫血、帕金森病、先心病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗、结核病。
第三十条 开展提高儿童白血病、先天性心脏病新农合保障水平试点工作，从2011年1月1日起，农村0-14岁参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省、市级定点医疗机构治疗，标准组最高限价12万元（第一年8万元、第二年3万元、第三年1万元）内的医疗费用按70%补偿，中危组、高危组和合并其他疾病超出最高限价部分按住院的有关规定补偿。如省上今后印发文件对白血病补偿标准有调整，按省上文件执行。儿童先心病补偿标准按今后省上制定的实施方案执行。
第三十一条 凡在具有资质的医疗机构住院自然分娩享受定额补偿（含非医学需要的剖宫产），计划内400元/产妇，计划外200元/产妇，经确认为异常分娩的按疾病住院补偿。
第三十二条 其他补偿规定
（一）大病特补。参合农民因重特大病一次住院治疗费用总额超过5万元以上的，按规定报销后在统筹基金中再给予二次救助。救助标准为：住院治疗费用总额在5万元以上10万元以下的补助1万元；在10万元以上15万元以下的补助2万元；在15万元以上的补助3万元。全年二次救助最高不超过3万元，且每人每年只享受一次重特大病救助。
（二）参合农民因病情需要患同一种疾病连续转院治疗只扣除一次（最高级别医疗机构）起付线；恶性肿瘤病人需间断住院化（放）疗的，一年之内只扣除一次（最高级别医疗机构）起付线。
（三）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的30%执行；意外伤害补偿经调查确认后，方可兑付补偿金，如查实提供虚假证明的，则全额追缴，暂停该户当年新农合补偿待遇资格。
（四）参加两种以上医疗保险的补偿办法：既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等加盖保险公司鲜章的复印件到新农合经办机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。农业户籍人口不得重复享受政策性医疗保险待遇。
（五）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。
（六）新生儿随参合母亲享受新农合补偿，住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。下年度以家庭成员身份参合缴费，方可享受新农合补偿。提倡孕产妇提前为未出生的孩子取名缴纳参合资金，凭父母结婚证、准生证办理缴费，孩子出生后享受新农合待遇时除提交规定外还需提交父母结婚证、准生证和出生医学证明。
第三十三条 有下列情形之一的，不得享受新型农村合作医疗补偿待遇：
（一）四川省新型农村合作医疗诊疗服务范围不予支付的诊疗项目；
（二）民事行为纠纷、交通肇事、被雇工伤、自残自杀、违法犯罪、医疗事故、酗酒、打架斗殴、吸毒戒毒、药品成瘾和非治疗类项目如美容等所产生的医疗费用；
（三）计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用；
（四）其他不属于新型农村合作医疗补助所发生的费用。
第六章 基本医疗管理
第三十四条 新型农村合作医疗实行就近就医，《合作医疗证》全区“一证通”。参合农民可在全区范围内自主选择定点医疗机构就诊。普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗机构。
第三十五条 参合农民就医须持《合作医疗证》、本人身份证或户口簿。未成年人应有家庭成员或学校教师陪伴。
第三十六条 参合农民在外务工经商或在区外患急危重症住院的，需在当地公立医院住院治疗，应在入院24小时内向户籍所在乡镇街（景区）合管站或区合管中心备案，方可享受住院补偿。
第三十七条 参合农民在定点医疗机构就诊的用药补偿范围执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省新型农村合作医疗省级定点医疗机构增加用药目录》，超出目录外的药品费用，由个人承担。《国家基本药物目录》、《国家基本药物目录四川省基层补充药品目录》药品的报销比例较新农合用药内其他非国家基本药物提高5个百分点。定点医疗机构联网结算的门诊统筹用药和住院治疗用药应计算在内，但不包括慢性病门诊统筹补偿和非定点医疗机构住院用药。如省卫生厅对上述目录进行调整合并，则以调整合并后的通知为准。
第三十八条 参合农民住院补偿范围按《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《泸州市江阳区新型农村合作医疗诊疗服务项目范围暂行规定》执行。对报销范围和不予报销范围均未列入的诊疗项目和新技术，单项收费在100元以下的（含100元），列入报销范围按医疗机构的级别比例补偿；单项收费在100元以上的（不含100元），按特殊检查治疗项目补偿25%。
第三十九条 医疗服务项目收费标准执行《泸州市医疗服务价格标准》。参合农民外出务工经商在医疗机构住院所产生的医疗费用，按泸州市相应级别医疗机构现行医疗收费标准进行核定的基础上，在符合补偿规定的范围内，扣除起付线和自付费用后按医疗机构所属类别的相应比例补偿。
第四十条 参合农民住院期间确因病情需要的特殊检查、治疗及材料：核磁共振、电子计算机断层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管造影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图和国内无法替代的各类进口导管（套、丝）、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植（只包括肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）等。其费用按25％的比例报销。
第四十一条 出院带药只限于慢性疾病，最多不超过7日药量。
第八章 医疗费用结算
第四十二条 定点医疗机构对住院病人实行每日费用清单制，病人出院时应当出具住院结算明细清单。住院结算明细清单应当分别注明个人自付费用和补偿金额，并经病人签字确认。实行定点医疗机构现场结算垫资费用的方法，参合的病人在出院时只付自付项目的费用，补偿金额由定点医疗机构垫付。定点医疗机构垫付的补偿金额，乡镇街（景区）合管站审核，区合管中心审定补偿。
参合农民经在非定点现场结算医疗机构住院治疗的，由个人全额垫付，出院后凭《合作医疗证》、身份证、户口簿、每日费用清单、住院结算明细清单、正规发票、出院证明等到区合管中心报销补偿费用，区合管中心审核后按规定的比例进行补偿。区合管中心在审核过程中如有异议，参合住院人员须提交住院病历复印件。
本细则第二十九条所列21种统筹病种疾病患者的门诊费用，由个人全额垫付，在每年的5月和11月可凭《合作医疗证》、户口簿或身份证、财政部门监制的发票、门诊处方等到区合管中心审核补偿。
参合农民在非定点现场结算医疗机构发生的医疗费用（含住院和慢性病门诊），必须在该参合年度的次年六月底前办理补偿结算手续，逾期未办的，不予补偿。
第四十三条 定点医疗机构为新型农村合作医疗结算报账单位，每月底将当月的补偿资料汇总复审，填写一式二联的每月结算清单。定点区级医院由院长审查签字，乡镇街、村定点医疗机构汇总负责人签字后送乡镇街（景区）合管站初审签字，区合管中心审核报账，区合管中心审核不符合补偿范围的费用一律由定点医疗机构自行负责。定点医疗机构多收部分，退还给病人；少收、错收部分，不得向病人追收。定点医疗机构结算所需资料，按规定办理。
第四十四条 区合管中心、乡镇街（景区）合管站应当建立统计、报告制度，及时向社会公布，接受社会监督。
第九章 定点医疗机构管理
第四十五条 新型农村合作医疗定点医疗机构实行市场准入和合同管理制，进行动态管理。
审定后的定点医疗机构由区合管办发文确认，并采取适当方式公布。
第四十六条 定点医疗机构分为门诊统筹定点医疗机构和住院定点医疗机构，应当符合相应的《医疗机构基本标准》。
第四十七条 定点医疗机构应当履行以下职责：
（一）严格按照区新型农村合作医疗制度，为参合农民提供及时有效的诊疗服务，不得延误患者病情；
（二）严格按照治疗原则，坚持合理用药，严格执行基本用药目录范围；
（三）严格执行国家规定的药品价格、收费标准，主动接受群众监督；
（四）使用规定的处方和表册，并定期汇总报送。
第四十八条 定点医疗机构应当建立新型农村合作医疗管理小组及办公室。其职责是：
（一）开展医疗宣传和健康教育工作，动员就诊参合农民缴纳个人筹资；
（二）学习医疗政策和管理规定，执行新型农村合作医疗的有关规定；
（三）按管理规定开展业务活动；
（四）做好参合农民就诊费用的审核、结算和报账工作；
（五）其他新型农村合作医疗的相关工作。
第四十九条 乡镇街（景区）、村定点医疗机构应改善基础设施条件，搞好规范化建设，提高医疗服务质量，适应新型农村合作医疗工作的需要。
第五十条 定点医疗机构药品管理：
（一）区级医疗机构按规定从合法渠道采购药品；
（二）镇、村医疗机构逐步实行统一配送；
（三）医疗机构的药品必须从正规渠道购进，严禁使用假、劣药品，建立进购台帐，妥善保管进购凭据。
第五十一条 定点医疗机构应当全面推行病人选择医生、病人选择护士制度。
第五十二条 定点医疗机构应当实行价格公示制度、每日费用清单制和非补偿范围医药费用告之认可制。参合农民医药费用，同等条件下不得高于非参合人群。
第五十三条 定点医疗机构因住院病员病情需要，使用自费药品和自费医疗服务的，须事先向参合农民说明原因，并由患者或家属签字，其费用应尽量控制在总费用的15%以内。
第十章 监督管理
第五十四条 新型农村合作医疗管理委员会办公室每年将新型农村合作医疗管理情况和基金运行情况，向区人大、区政协和区新型农村合作医疗管理委员会作一次工作报告和财务报告，主动接受监督。各乡镇新型农村合作医疗领导小组，也应定期接受同级人大的监督。
第五十五条 区卫生、财政、监察、审计、物价等部门应当定期或不定期对区合管中心和各乡镇街（景区）的新型农村合作医疗资金的收支情况进行监督审计。
第五十六条 区卫生局、区食品药品监督管理局按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》等有关法律法规，加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的监督，定期考核评估。
第五十七条 区卫生部门应当定期邀请医疗专家对定点医疗机构在处方、病历、治疗、检查、用药、收费等方面规范化执行情况进行评估。
第五十八条 区新型农村合作医疗管理委员会办公室和乡镇街（景区）新型农村合作医疗管理领导小组，每年召开参合农民代表座谈会，定期深入农户广泛听取和征求群众意见。
第五十九条 区、乡镇街（景区）、村、组及定点医疗机构要公示相关政策和补偿信息，区、乡镇街（景区）要设置举报电话和举报信箱，多渠道接受监督。
第十一章 考核与奖惩
第六十条 区新型农村合作医疗管理委员会负责对乡镇街（景区）的考核工作，对做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。具体考核办法按目标管理责任书执行。
第六十一条 定点医疗机构有下列行为之一的，予以责令限期改正、警告、通报批评；情节严重的，取消定点资格。
（一）管理不到位，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开收据，造成合作医疗基金流失的；
（三）不遵守新型农村合作医疗审批程序，对新型农村合作医疗审核、检查等工作不配合，不提供有关资料或提供虚假资料的；
（四）弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合基金的；
（五）虚开医药费发票，套取新农合补偿基金的；
（六）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第六十二条 定点医疗机构的工作人员有下列行为之一的，予以责令限期改正、警告、通报批评；情节严重的，取消其新型农村合作医疗处方权，按照有关规定予以处罚，并建议有关部门对其作出相应的党纪政纪处分。
（一）医务人员不验证、不登记而进行补偿，或为冒名就医者提供方便的；
（二）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者共同造假，将自费用药、保健用品以及日常生活用品变为基本药品名称的；
（四）不执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录、诊疗项目、收费标准、药品价格，以及其他违反价格政策的；
（五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间，为病人挂名住院，做假病历的；
（六）推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必须的医疗服务的；
（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第六十三条 参合农民有下列情形之一，除追回所补偿的医药费用外，视情节轻重，予以批评、暂停医疗补助待遇；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
（一）将本人《合作医疗证》转借他人使用的；
（二）持他人《合作医疗证》冒名就医的；
（三）冒名领取新型农村合作医疗补偿资金的；
（四）因不遵守新型农村合作医疗报账规定等原因，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；
（五）伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单，或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（六）在新型农村合作医疗定点医疗机构开出药品非法倒卖的；
（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第十二章 附 则
第六十四条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成的大范围的危、急、重症病人抢救的医疗费用，若有专项资金补助时，不得占用合作医疗基金。
第六十五条 本细则自2011年7月1日起施行（以出院时间为准），未尽事宜，按有关法律法规和政策执行。细则施行期间如上级新农合政策有重大调整，按上级文件规定执行。本细则由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。原《泸州市江阳区人民政府关于调整新型农村合作医疗工作实施方案和实施细则的通知》（泸江府办发〔2009〕33号）、）《泸州市江阳区新型农村合作医疗制度实施细则(修订)》（泸江府办函〔2009〕184号）、《泸州市江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》（泸江府办函〔2009〕185号）、《泸州市江阳区人民政府办公室关于进一步调整新型农村合作医疗实施细则和门诊统筹实施方案的通知》（泸江府办函〔2010〕160号）自2011年7月1日起终止执行。原有其他新农合相关文件如与本文件不一致的，以本文件为准。
本实施细则根据运行中出现的新情况、新问题，及时予以修订。
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