泸州市江阳区人民政府办公室关于印发泸州市江阳区新型农村合作医疗补偿方案（2012年调整）的通知
各乡镇人民政府、有关街道（景区）办事处，区级有关部门，相关医疗机构：
《泸州市江阳区新型农村合作医疗补偿方案（2012年调整）》已经区委八届10次常委会议同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一二年三月二十一日
泸州市江阳区新型农村合作医疗补偿方案
（2012年调整）
为进一步提高参合农民的受益水平，提升新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度保障能力，不断扩大参合受益面，按照《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《四川省卫生厅、四川省财政厅关于下发2012年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（川卫办发〔2012〕102号）等文件的要求，结合2012年新农合筹资标准和我区新农合运行实际情况，调整我区新农合补偿方案如下。
一、筹资标准
2012年，参合农民人均筹资标准为290元，其中农民个人缴费50元。
二、基金分配
新农合基金分配为风险基金、门诊统筹基金和大病统筹基金。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10%，达不到10%的应补充提取，达到10%时不再提取。门诊统筹基金按当年筹资总额的30%提取，主要用于普通门诊统筹、慢性病门诊统筹、一般诊疗费等补偿。大病统筹基金支出范围为因病住院补偿、住院分娩定额补助、重大疾病补偿以及二次补偿等。门诊统筹基金和大病统筹基金可以调剂使用。
三、补偿标准
（一）门诊补偿
1、普通门诊统筹。普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的60%，参合农民人均年门诊补偿封顶线为80元，家庭成员之间可共用。
2、一般诊疗费。一般诊疗费项目包括：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。实施基本药物制度的政府举办乡镇卫生院、中心卫生院和城市社区卫生服务中心（站）一般诊疗费收费标准（含一个疗程：3天为一个疗程）为每门诊人次10元，在个人门诊统筹年均支付限额外新农合基金全额支付。实施基本药物制度的村卫生室一般诊疗费收费标准（含一个疗程）为每门诊人次3元，在个人门诊统筹年均支付限额内新农合基金全额支付，门诊统筹限额使用完毕后，不再补偿一般诊疗费。原则上全年总门诊人次不得超过上年总门诊人次。
3、慢性病门诊统筹。慢性病门诊统筹病种20种，包括风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫疾病、再生障碍性贫血、帕金森病、先心病、系统性红斑狼疮、器官移植术后抗排异治疗、结核病。参合农民因患统筹病种疾病确需长期门诊治疗的，按规定程序审批建档发卡。门诊医疗费用按可报销部分的80%补偿，年补偿总额不超过5000元。需要住院治疗的，按住院治疗的有关规定办理。
（二）住院补偿
1、取消协议定点医疗机构报销相关规定。
2、提高补偿比例。乡级定点医疗机构住院费用起付线为80元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的90%；区级定点医疗机构（含泸州市人民医院）起付线为150元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的80%；市级定点医疗机构起付线为500元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%；省级定点医疗机构（含非定点公立）起付线为700元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的60%；区外非定点民营医疗机构起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%。
3、将特检特治项目补偿比例从25%提高到40%。
4、增加重大疾病保障试点病种。将终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、艾滋病机会感染、耐多药肺结核5种疾病纳入提高重大疾病保障试点，由新农合基金报销70%，但不执行大病特补的补偿规定。凭二甲以上（含二甲）公立医疗机构出具的诊断证明、确诊的检查报告或住院病历为依据提出申请，经审批后办理补偿。
5、继续实施大病特补。调整大病特补方式，将原大病特补的分段定额补助调整为按个人承担费用分段分比例补助。
（1）参合住院农民按政策规定报销后，个人承担费用超过5000元的，予以大病特补。个人承担费用在5000-10000元，按个人承担费用的10%再补；个人承担费用10001-20000元的，按个人承担费用的20%再补；个人承担费用20001-50000元的，按个人承担费用的30%再补；个人承担费用超过50000元的，按个人承担费用的50%再补。
（2）参合的五保人员、低保人员（以民政部门审批发证为准）在执行上述大病特补政策时，在相应的费用段再补标准基础上提高10%。
四、费用结算
在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合农民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的、五保人员和低保人员执行大病特补提高补偿比例的，持相关资料到乡镇街合管站或区合管中心办理，转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区合管中心支出户划拨。
五、执行时间
本方案从2012年4月1日起执行（以出院时间为准）。原有其他新农合相关文件内容如与本方案不一致的，以本方案为准。本方案根据运行中出现的新情况、新问题，及时予以调整。
《泸州市江阳区新型农村合作医疗补偿方案（2012年调整）》已经区委八届10次常委会议同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一二年三月二十一日
泸州市江阳区新型农村合作医疗补偿方案
（2012年调整）
为进一步提高参合农民的受益水平，提升新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度保障能力，不断扩大参合受益面，按照《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《四川省卫生厅、四川省财政厅关于下发2012年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（川卫办发〔2012〕102号）等文件的要求，结合2012年新农合筹资标准和我区新农合运行实际情况，调整我区新农合补偿方案如下。
一、筹资标准
2012年，参合农民人均筹资标准为290元，其中农民个人缴费50元。
二、基金分配
新农合基金分配为风险基金、门诊统筹基金和大病统筹基金。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10%，达不到10%的应补充提取，达到10%时不再提取。门诊统筹基金按当年筹资总额的30%提取，主要用于普通门诊统筹、慢性病门诊统筹、一般诊疗费等补偿。大病统筹基金支出范围为因病住院补偿、住院分娩定额补助、重大疾病补偿以及二次补偿等。门诊统筹基金和大病统筹基金可以调剂使用。
三、补偿标准
（一）门诊补偿
1、普通门诊统筹。普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的60%，参合农民人均年门诊补偿封顶线为80元，家庭成员之间可共用。
2、一般诊疗费。一般诊疗费项目包括：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。实施基本药物制度的政府举办乡镇卫生院、中心卫生院和城市社区卫生服务中心（站）一般诊疗费收费标准（含一个疗程：3天为一个疗程）为每门诊人次10元，在个人门诊统筹年均支付限额外新农合基金全额支付。实施基本药物制度的村卫生室一般诊疗费收费标准（含一个疗程）为每门诊人次3元，在个人门诊统筹年均支付限额内新农合基金全额支付，门诊统筹限额使用完毕后，不再补偿一般诊疗费。原则上全年总门诊人次不得超过上年总门诊人次。
3、慢性病门诊统筹。慢性病门诊统筹病种20种，包括风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫疾病、再生障碍性贫血、帕金森病、先心病、系统性红斑狼疮、器官移植术后抗排异治疗、结核病。参合农民因患统筹病种疾病确需长期门诊治疗的，按规定程序审批建档发卡。门诊医疗费用按可报销部分的80%补偿，年补偿总额不超过5000元。需要住院治疗的，按住院治疗的有关规定办理。
（二）住院补偿
1、取消协议定点医疗机构报销相关规定。
2、提高补偿比例。乡级定点医疗机构住院费用起付线为80元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的90%；区级定点医疗机构（含泸州市人民医院）起付线为150元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的80%；市级定点医疗机构起付线为500元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%；省级定点医疗机构（含非定点公立）起付线为700元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的60%；区外非定点民营医疗机构起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%。
3、将特检特治项目补偿比例从25%提高到40%。
4、增加重大疾病保障试点病种。将终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、艾滋病机会感染、耐多药肺结核5种疾病纳入提高重大疾病保障试点，由新农合基金报销70%，但不执行大病特补的补偿规定。凭二甲以上（含二甲）公立医疗机构出具的诊断证明、确诊的检查报告或住院病历为依据提出申请，经审批后办理补偿。
5、继续实施大病特补。调整大病特补方式，将原大病特补的分段定额补助调整为按个人承担费用分段分比例补助。
（1）参合住院农民按政策规定报销后，个人承担费用超过5000元的，予以大病特补。个人承担费用在5000-10000元，按个人承担费用的10%再补；个人承担费用10001-20000元的，按个人承担费用的20%再补；个人承担费用20001-50000元的，按个人承担费用的30%再补；个人承担费用超过50000元的，按个人承担费用的50%再补。
（2）参合的五保人员、低保人员（以民政部门审批发证为准）在执行上述大病特补政策时，在相应的费用段再补标准基础上提高10%。
四、费用结算
在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合农民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的、五保人员和低保人员执行大病特补提高补偿比例的，持相关资料到乡镇街合管站或区合管中心办理，转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区合管中心支出户划拨。
五、执行时间
本方案从2012年4月1日起执行（以出院时间为准）。原有其他新农合相关文件内容如与本方案不一致的，以本方案为准。本方案根据运行中出现的新情况、新问题，及时予以调整。
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